関西よつ葉連絡会 | 資料請求・入会申込

よつ葉がイタリアから直輸入しているオーガニックワイン＆フードのご紹介。

入会ご希望の方、また資料送付をご希望の方は必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。＊印は必須項目です。
携帯電話からの方は、恐れ入りますが、こちらのフォームからではなく、お名前、ご住所、入会・資料請求のどちらのご希望かを書いたメールをお送りください。
mail：yotuba-renrakukai@luck.ocn.ne.jp

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＊お名前

例）よつ葉　花子

フリガナ

例）ヨツバ　ハナコ（全角カナで入力してください）

性別

女性男性

年齢

＊郵便番号

記入例）567-0827

＊ご住所 （マンション名）

例）大阪府茨木市稲葉町4-5

例）よつ葉ビル4F

＊お電話番号 （携帯電話も可）

例）072-630-5610　　090-△△△△-△△△△

携帯電話番号

例）090-△△△△-△△△△

＊メールアドレス

例）yotuba-renrakukai@luck.ocn.ne.jp

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